Giải đáp về dùng thuốc chống đông kháng vitamin K cho người bệnh tim mạch

Các phương pháp điều trị bệnh lý tim mạch hiện đại như thay van tim nhân tạo, các thủ thuật can thiệp động mạch vành, can thiệp động mạch chủ ngày càng phổ biến. Chính nhờ những phương pháp này mà nhiều bệnh nhân đã được cứu sống và khoẻ mạnh. Khi đã mắc bệnh tim mạch, bệnh nhân thường phải điều trị thuốc suốt đời, có một số loại thuốc phải uống đều hàng ngày để đảm bảo không hình thành huyết khối và dự phòng biến chứng tắc mạch như thuốc chống đông máu kháng vitamin K. Một đại diện của nhóm thuốc này là warfarin - được ra đời từ những năm 1940 nhưng mãi tới năm 1954 mới được chấp thuận dùng trong y tế. Tổng thống Mỹ Dwight D. Eisenhower là một trong những bệnh nhân đầu tiên được dùng warfarin để điều trị sau một cơn nhồi máu cơ tim năm 1955. Mặc dù được dùng rộng rãi sau đó, phải đến năm 1978 cơ chế tác động của warfarin mới được hiểu rõ. Sau thời gian sử dụng rất dài tới nay, các thuốc chống đông kháng vitamin K đã được nghiên cứu tương đối đầy đủ và ghi nhận nhiều thông tin để việc điều trị an toàn hơn.

Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân không được tư vấn kỹ về thuốc chống đông loại kháng vitamin K – một loại thuốc dễ gây chảy máu và thay đổi hiệu quả điều trị bởi nhiều yếu tố.

Chúng tôi xin tư vấn để giúp những người bệnh hiện đang điều trị loại thuốc này hiểu về thuốc mình đang điều trị và phối hợp tốt hơn với bác sĩ để cải thiện sức khoẻ.

Câu hỏi 1: Thuốc chống đông máu loại kháng vitamin K là gì? Hiện tại ở Việt Nam có những loại thuốc nào?

Khi chảy máu, cơ thể hình thành các cục máu đông để cầm máu. Quá trình đông cầm máu của chúng ta cần có các yếu tố đông máu được tổng hợp tại gan và tổng hợp này liên quan tới vitamin K và một số enzym tại gan. Thuốc chống đông máu loại kháng vitamin K có tác dụng ngăn cản tổng hợp các yếu tố đông máu tại gan và nhờ tác dụng này người bệnh sẽ giảm nguy cơ hình thành các cục máu đông gây tắc mạch.

Trên thị trường Việt Nam, thuốc chống đông kháng vitamin K hiện có hai nhóm thuốc là warfarin (tên biệt dược thường gặp là Coumadine) và acenocoumarol (tên biệt dược thường gặp là Sintrom, Aceronko).

Câu hỏi 2: Người bệnh mắc những bệnh tim mạch gì sẽ phải uống thuốc chống đông kháng vitamin K?

Người bệnh tới khám các bác sĩ Tim mạch khi có những vấn đề bất thường và bác sĩ thường chỉ định loại thuốc này khi người bệnh mắc một số bệnh lý sau:

-Dự phòng huyết khối tĩnh mạch ở những phẫu thuật nguy cơ cao như phẫu thuật khớp gối, phẫu thuật thay khớp háng.

-Điều trị bệnh tắc tĩnh mạch chi dưới, hay còn gọi là Huyết khối tĩnh mạch chi dưới.

-Điều trị thuyên tắc mạch phổi.

-Phòng ngừa tắc mạch  ở bệnh nhân có rung nhĩ.

-Phòng ngừa tắc mạch ở bệnh nhân có các bệnh lý van tim như hẹp van hai lá.

-Thay van tim nhân tạo: van tim cơ học và van tim sinh học

-Bệnh nhân mắc các bệnh tự miễn và cá tiền sử tắc mạch như hội chứng kháng phospholipid, bệnh lupus ban đỏ hệ thống…

-Bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim để dự phòng tái phát nhồi máu cơ tim.

Câu hỏi 3: Trong đơn thuốc của các bác sỹ, bệnh nhân có lúc uống các liều như 1/8 viên, 3/8 viên. Sau khi bẻ thuốc uống, phần thuốc còn lại có thể sử dụng tiếp được hay phải vứt đi? Và nếu dùng được, thì nên bảo quản như thế nào?

Các loại thuốc này ở dạng viên nén, có các khía trên viên thuốc để có thể bẻ và chia liều nhỏ theo chỉ định của thầy thuốc. Đề nghị tham khảo theo hình dưới đây để có thể chia liều đúng với viên thuốc Sintrom 4 mg hoặc viên thuốc Aceronko 4 mg

Phần thuốc còn lại sau khi chia liều hoàn toàn có thể sử dụng tiếp. Nêu lưu ý viên thuốc này hút ẩm rất nhanh và khi bị ẩm, hoạt tính của thuốc cũng bị thay đổi, có thể gây hỏng viên thuốc. Một số bệnh nhân có thói quen cất phần thuốc còn lại sau khi chia liều vào các túi zip-lock.Tuy nhiên, khả năng đóng kín để chống ẩm của các loại túi này hạn chế, những bệnh nhân này dù uống thuốc đúng liều nhưng vẫn không đạt được hiệu quả chống đông máu như mong muốn. Do đó, người bệnh hãy cất phần thuốc còn lại sau khi chia liều vào trong lọ, đậy nắp kín để tránh bị ẩm, tốt hơn có thể để kèm các gói hút ẩm.

Câu hỏi 4: Trong bữa ăn hàng ngày, cần tránh và kiêng những loại thực phẩm gì để điều trị hiệu quả?

Để phòng hình thành cục máu đông, bệnh nhân cần tránh các thực phẩm giàu vitamin K trong bữa ăn. Vì khi chúng ta bổ sung nhiều vitamin K, hiệu quả chống đông máu của nhóm thuốc điều trị bị giảm sút đáng kể. Một số loại thực phẩm giàu vitamin K: rau cải xanh, rau cải thảo, súp lơ, hành lá, hành củ, cải bó xôi, lá rau dền xanh, rau diếp, rau chân vịt, các loại gan động vật. Một số loại thực phẩm có hàm lượng vitamin K trung bình: măng tây, rau đắng, trái kiwi, rau ngò tây, cá ngừ, sốt spaghetti… Tuỳ theo mùa trong năm, người bệnh tránh các thực phẩm giàu vitamin K và sử dụng các loại rau, các loại trái cây khác để thay thế nhằm duy trì sức khoẻ tốt. Một số trường hợp bệnh nhân đã ổn định liều thuốc chống đông nhưng sau khi uống nước vối thì chỉ số PT-INR tăng cao. Do đó, bệnh nhân tránh sử dụng nước vối trong sinh hoạt cũng như một số các loại lá cây để tránh nguy cơ gây tăng cao chỉ số PT-INR.

Câu hỏi 5: Khi dùng thuốc chống đông máu kháng vitamin K, người bệnh có thể được uống rượu không?

Các thuốc chống đông máu chuyển hoá ở gan nên người bệnh tránh uống rượu. Khi uống rượu nhiều, chỉ số PT – INR sẽ bị tăng lên và đồng thời làm tăng nguy cơ chảy máu.

Câu hỏi 6: Người bệnh có thể chơi thể thao và nên lựa chọn môn thể thao nào?

Chơi thể thao là hình thức rèn luyện tốt cho tim mạch. Người bệnh cần lựa chọn các môn thể thao an toàn và cường độ tập luyện phù hợp với tình trạng sức khoẻ hiện tại của bản thân. Không nên chơi các môn thể thao cường độ mạnh, các môn thể thao đối kháng như quyền anh, bóng đá, bóng rổ, võ thuật… Người bệnh nên chơi các môn thể thao an toàn như đi bộ, chạy bộ, bơi lội…Khi chơi thể thao, cần tránh bị va chạm mạnh và sử dụng phương tiện bảo vệ cơ thể như giầy thể thao, quần áo tập luyện phù hợp…

Câu hỏi 7: Các dấu hiệu khiến người bệnh đang điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K phải tới khám sớm hơn so với lịch hẹn?

Thuốc là con dao hai lưỡi, giúp chúng ta điều trị bệnh và dự phòng các biến chứng của bệnh. Thuốc chống đông làm máu loãng ra, giảm hình thành cục máu động. Tuy nhiên, điều trị thuốc chống đông cũng dễ gây chảy máu và ảnh hưởng tơi sức khoẻ người bệnh. Cần tới bệnh viện cấp cứu ngay khi người bệnh có tình trạng chảy máu nặng thường gặp các biểu hiện như sau:

-Chảy máu lợi, mũi thường xuyên

-Bầm tím mà không rõ nguyên nhân

-Nôn ra máu

-Ho ra máu

-Phân màu đỏ hoặc đen như bã cà phê

-Nước tiểu đỏ hoặc nâu đậm

-Nhức đầu hoặc đau bụng nhiều

-Khi bị ngã gây chấn thương nặng hoặc chấn thương vùng đầu do tai nạn

Người bệnh mắc tình trạng chảy máu nhẹ cần liên hệ với bác sĩ ngay và tới khám tại các cơ sở y tế sớm hơn theo hẹn. Người bệnh có các biểu hiện sau:

-Chảy máu lợi khi đánh răng

-Thỉnh thoảng chảy máu mũi

-Dễ bị bầm tím trên da

-Chảy máu lâu không cầm sau khi bị đứt da nhẹ

-Kinh nguyệt kéo dài

Câu hỏi 8: Người bệnh phải làm gì khi quên uống một liều thuốc chống đông kháng vitamin K?

Trong trường hợp quên thuốc, có thể uống liều bị bỏ quên trong vòng 8 giờ sau giờ dùng thường ngày. Nếu vượt quá thời gian này, tốt nhất nên bỏ qua liều đã quên và dùng liều tiếp theo vào giờ dự kiến thông thường. Bệnh nhân không được dùng liều gấp đôi để bù liều đã quên và cần ghi lại việc bỏ quên này vào sổ theo dõi. Vì vậy, để đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị, người bệnh cần uống thuốc đúng giờ, có thể dùng các thiết bị di động để nhắc nhở giờ uống thuốc.

Câu hỏi 9: Trong quá trình điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K, người bệnh có thể mang thai và cho con bú được không?

Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ nên sử dụng một biện pháp tránh thai hiệu quả trong khi điều trị bằng các thuốc chống đông kháng vitamin K. Cần thông báo ngay với bác sĩ về việc mang thai hoặc có nguyện vọng mang thai khi đang điều trị để có những thay đổi phù hợp và không tự ý ngừng thuốc khi không có ý kiến của bác sĩ. Người bệnh cần được tư vấn và nắm kỹ các nguy cơ có thể gặp phải cho thai nhi như sẩy thai, thai chết lưu, dị tật thai nhi nghiêm trọng trên mặt, xương và não bộ, chậm tăng trưởng, xuất huyết ở thai nhi hoặc trẻ sơ sinh.

Trong một số trường hợp rất hạn chế, nếu lợi ích đem lại từ điều trị vượt trội hơn so với nguy cơ như trên bệnh nhân đặt van tim cơ học có nguy cơ cao gặp huyết khối và không đáp ứng với các thuốc khác như heparin, có thể sử dụng thuốc chống đông máu loại kháng vitamin K trong thai kỳ.

Phụ nữ đang dùng thuốc kháng đông đường uống, được khuyến cáo dừng thuốc ngay khi biết có thai (tốt nhất là trong vòng 2 tuần sau khi mất kinh, và trước tuần thứ 6 của thai kỳ), và chuyển sang Heparin trọng lượng phân tử thấp với liều điều trị. Sau 3 tháng đầu của thai kỳ, có thể quay lại điều trị bằng thuốc kháng đông đường uống nhóm kháng Vitamin K, kéo dài tới 2 tuần trước ngày dự kiến sinh.

Trong suốt thai kỳ, người bệnh cần khám và theo dõi chặt chẽ bởi bác sĩ tim mạch và bác sĩ sản phụ khoa để phối hợp điều trị.

Câu hỏi 10: Tại sao người bệnh cần hỏi ý kiến bác sỹ tim mạch khi uống thuốc chữa cảm cúm hoặc uống thuốc chữa đau xương khớp?

Cũng giống như thức ăn, các loại thuốc cũng có tương tác với thuốc chống đông máu loại kháng vitamin K. Một số thuốc có chuyển hoá ở gan và ảnh hưởng tới chuyển hoá của thuốc chống đông theo nhiều cơ chế khác nhau; có thuốc là tăng tác dụng cua thuốc chống đông, cũng có thuốc làm giảm tác dụng của thuốc chống động. Vì vậy, người bệnh đang điều trị thuốc chống đông loại kháng vitamin K cần thận trọng khi uống các thuốc chữa bệnh khác và cần hỏi cẩn thận ý kiến bác sĩ điều trị trước khi sử dụng.

Thuốc chữa cảm cúm và một số loại thuốc giảm đau có thành phần các chất giảm đau non- steroid và chúng có tác động làm tăng hiệu lực chống đông máu của các thuốc chống đông máu loại kháng vitamin K. Vì thế mà chỉ số PT – INR của bệnh nhân dạo động nhiều, dễ gây các biến chứng chảy máu nguy hiểm.

Câu hỏi 11: Đến bệnh viện đông đúc và phải chờ đợi lâu để được khám và làm xét nghiệm máu hoặc có những lúc đi tới những nơi xa bệnh viện, người bệnh có thể tự xét nghiệm bằng máy đo PT – INR cầm tay không? Liệu kết quả có đáng tin cậy?

Hiện nay, bệnh nhân có thể tự theo dõi chỉ số PT – INR tại nhà bằng máy đo CoaguChek của hãng Roche Diagnostics. Máy cho kết quả tức thời, giúp bệnh nhân không phải đi lại nhiều, không phải chờ đợi và lo lắng. Bệnh nhân dễ dàng theo dõi và thông báo với bác sĩ nếu nhận thấy có dấu hiệu bất thường. Máy khá gọn nhẹ, có thể sử dụng tại nhà hoặc mang theo khi đi du lịch, đi làm. Máy CoaguChek đo chỉ số PT – INR bằng cách lấy máu mao mạch đầu ngón tay giống như khi thử đường máu mao mạch nên rất đơn giản cho người bệnh. Máy này đã được thử nghiệm có độ chính xác tương đương như xét nghiệm PT -INR bằng máu tĩnh mạch ở bệnh viện. Máy được khuyến cáo sử dụng bởi Viện NICE (National Institute for Health and Care Excellence) - một viện hàng đầu của Anh và thế giới trong việc xây dựng các hướng dẫn chuyên môn điều trị và tiêu chuẩn chất lượng lâm sàng. Hiện tại, giá thành máy còn khá cao nên ít bệnh nhân tại Việt Nam có thể sử dụng tại nhà.

Câu hỏi 12: Khi dùng Warfarin hoặc Sintrom, người bệnh có thể đi du lịch được không?

Người bệnh có thể đi du lịch nếu tình trạng sức khoẻ cho phép và khi đã tìm được liều thuốc chống đông kháng vitamin K ổn định. Khi đi du lịch, phải mang thuốc bên mình, không bỏ thuốc vào hành lý ký gửi để tránh bị hư hỏng thuốc. Phải nhớ kiểm tra cẩn thận chỉ số PT - INR trước và sau khi đi du lịch. Nếu điều kiện kinh thế cho phép, có thể sử dụng máy thử PT - INR cầm tay để tự theo dõi chỉ số này. Điều quan trọng là người bệnh cần khám và tư vấn kỹ bởi các bác sĩ điều trị trước khi đi du lịch.

Câu hỏi 13: Khi đã uống thuốc chống đông máu loại kháng vitamin K, người bệnh phải uống loại thuốc này suốt đời?

Nhiều bệnh nhân khá lo lắng vì vấn đề này và các bác sĩ sẽ tư vấn và hướng dẫn bệnh nhân dùng thuốc điều trị theo từng trường hợp bệnh nhân cụ thể dựa trên bệnh lý thực tế của người bệnh.
Đối với bệnh huyết khối tĩnh mạch chi dưới, bệnh nhân thường được chỉ định uống thuốc từ 3 đến 6 tháng hoặc lâu hơn tùy nguyên nhân gây huyết khối như ung thư.

Đối với bệnh nhân đã thay van tim cơ học, cần phải uống kháng đông suốt đời để duy trì hoạt động của van, phòng nguy cơ bị kẹt vam tim – biến chứng nguy hiểm tới tính mạng bệnh nhân.

Đối với bệnh loạn nhịp tim hoàn toàn (rung nhĩ), bệnh nhân cũng phải duy trì thuốc lâu dài do bệnh lý này dễ hình thành các cục máu đông trong tim và các cục máu đông này có thể bị bay ra khỏi tim, trôi theo dòng máu lên não gây đột quỵ (nhồi máu não).

Câu hỏi 14: Khi bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới hoặc rung nhĩ, người bệnh khó khăn trong việc đạt chỉ số PT – INR mục tiêu điều trị. Liệu bệnh nhân có thể điều trị thuốc khác mà tác dụng tương tự như thuốc chống đông kháng vitamin K?

Nhiều bệnh nhân mắc rung nhĩ hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới rất khó khăn trong việc đạt chỉ số PT – INR 2.0- 3.0, liều thuốc chống đông phải thay đổi nhiều lần và bệnh nhân phải đi kiểm tra xét nghiệm đông máu thường xuyên. Hay một số bệnh nhân than phiền rằng việc ăn kiêng nhiều loại đồ ăn khiến họ chán nản hoặc sợ phải đi lấy máu xét nghiệm nhiều lần. Sự ra đời của các thuốc chống đông đường uống trực tiếp đã giúp giải quyết những vấn đề này của bệnh nhân. Hiện nay, những người bệnh mắc rung nhĩ không do bệnh van tim hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới có thể trao đổi với bác sĩ điều trị để lựa chọn sang sử dụng các thuốc chống đông đường uống trực tiếp. Có hai nhóm thuốc đang được bán tại Việt Nam là Dabigatran (tên biệt dược là Pradaxa) và Rivaroxaban (tên biệt dược là Xarelto). Khi sử dụng các loại thuốc này, người bệnh không phải ăn kiêng quá nhiều loại đồ ăn như khi dùng các thuốc chống đông loại kháng vitamin K. Tuy nhiên, các thuốc đông đường uống trực tiếp giá thành điều trị cao hơn nhiều so với thuốc chống đông kháng vitamin K và vẫn chưa được sử dụng khi bệnh nhân thay van tim cơ học.

Câu hỏi 15: Người bệnh cần làm gì để điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K vừa an toàn và vừa hiệu quả?

1.Uống thuốc đúng liều lượng theo đơn của bác sĩ và cất thuốc trong lọ đóng kín. Tránh dùng quá liều có thể gây ra chảy máu hoặc liều quá thấp có thể hình thành cục máu đông và mắc các biến chứng tắc mạch.

2.Bệnh nhân cố gắng thuộc liều thuốc chống đông máu mình đang uống hàng ngày.

3.Không được tự ý uống thuốc hoặc cho người khác uống mà không có chỉ định của bác sĩ. Nên uống thuốc kháng vitamin K vào một giờ nhất định trong ngày, tốt nhất nên uống vào buổi tối để có thể xét nghiệm đông máu vào ngày tiếp theo và dễ dàng chỉnh liều thuốc.

4.Nên uống thuốc liên tục đến ngày tái khám.

5.Tránh quên liều thuốc uống và cố gắng hạn chế quên liều thuốc ở mức thấp nhất.

6.Bệnh nhân nên theo dõi lâu dài bởi một bác sĩ để nắm được đặc điểm thay đổi chỉ số PT -INR của bệnh nhân và có sự điều chỉnh thuốc chống đông kháng vitamin K phù hợp. Mọi sự điều chỉnh cần ghi chép và lưu lại để thuận lợi hơn cho quá trình điều trị.

7.Bệnh nhân tới tái khám theo hẹn của bác sĩ và khám cấp cứu tại cơ sở y tế gần nhất nếu có các dấu hiệu chảy máu.

ThS.BS. Lê Anh Tuấn - Viện Tim mạch Việt Nam.